Desarrollo Caso Clínico Nº3
Presentación del Caso Clínico N°3
Alejandro, 13 años, consulta de urgencia en Clínica USS por dolor epicrítico de cuatro días de evolución en molar 4.6, relata que el día anterior consultó por el mismo motivo en la clínica de la Isapre y solamente le colocaron una curación en la muela que le duele.
Estudiante, asiste a colegio particular subvencionado y está en 2°medio. Sus padres son profesores de enseñanza media, es el menor de dos hermanos.
Antecedentes generales:
Médicos:
Estatura 1,68mt. Peso: 51 Kg IMC:18
Asma, por lo cual ha estado hospitalizado cuando se descompensa. Usa diariamente una tableta de cetirizina y cuando se resfría u obstruye broncodilatadores en aerosol.
Relata que es vegetariano estricto, por lo que ha estado en controles médicos desde la infancia para suplementar déficit de carnes, lo que ha resultado en un manejo por parte de la nutricionísta destinado a suplir los déficit alimenticios mediante una dieta altamente energéticos y distribuída en seis raciones diarias.
Aspectos Psicológicos:
Paciente colaborador, interesado en su salud, dispuesto a la atención y a las instrucciones profesionales, padres beneficiarios Isapre, viven en Osorno.
Se encuentra en la etapa operaciones concretas (Piaget) y en la crisis de Erikson Búsqueda de Identidad vs. Confusión de Identidad.
Vive con ambos padres (Javier y Nora), sus hermanos Jorge y Pedro, de 5 y 9 años respectivamente, su abuela materna (Carmen), su abuelo materno (Juan) falleció hace 10 años. Sus abuelos paternos (Andrés y Nelly) viven fuera de Osorno.
Antecedentes odontológicos:
Madre relata que siempre ha tenido “mala dentadura” y por eso es propenso a las caries, razón por la cual siempre ha estado en atención dental en su Isapre, incluso le han realizado “tratamientos de conductos” y ahora acaba de finalizar un tratamiento de ortodoncia; pero como no consiguieron hora lo trae a la Clínica USS.
Desde pequeño ha estado siempre en atención dental en las clínicas de la Isapre a la cual pertenecen sus padres. Ha recibido tratamiento rehabilitador, de endodoncia y de ortodoncia, generalmente los motivos de consulta han sido dolor, no tiene un dentista tratante específico. Usa pasta fluorada 1.500 ppm, se cepilla 4 veces al día, no utiliza otros elementos de higiene y no le han colocado barniz de flúor. Recibió instrucción de cepillado al iniciar tratamiento ortodoncia.
Examen Oral: Piel y fanéreos normales, mucosas y lengua normales.
Examen Dental: Paciente ha terminado su segundo período de recambio (Dentición mixta 2° fase)
Oclusión molar: Mesio oclusión, línea media desviada a la derecha 1mm, leve apiñamiento anteroinferior.
Se presenta con el siguiente informe
Resuelta la urgencia se confecciona el odontograma actualmente en uno en la clínica, pero dada la edad del paciente y sus antecedentes, se decide trabajar la decisión basado en los protocolos ICDAS: Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries - International Caries Detector & Assessment System.
Para lo cual se realizará
1.- Examen según protocolo ICDAS
2.- Registro información según ICDAS
Ejemplo de registro mediante ICDAS
Radiografía Panorámica del paciente.
3.- Con los resultados de los exámenes pertinentes se determinará el plan de tratamiento.